Die im Verband der Universitätsklinika Deutschlands (VUD) und im Medizinischen Fakultätentag (MFT) zusammengeschlossenen Universitätskliniken machen derzeit auf ihre Sonderrolle im deutschen Gesundheitssystem aufmerksam und werben für eine faire, auskömmliche Finanzierung ihrer medizinischen Angebote. Auch das UKGM beteiligt sich an dieser Kampagne und geht dieser Tage gezielt an die Öffentlichkeit und auf politische Verantwortungsträger im Bund, in Hessen und in der Region Mittelhessen zu, um auf die Leistungsfähigkeit der Hochschulmedizin und deren teilweise unzureichende Finanzierung aufmerksam zu machen.
Derzeit berät eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe aus Landes- und Bundespolitikern Eckpunkte einer Krankenhausreform. Das Gesetzgebungsverfahren im Deutschen Bundestag zu dieser Reform startet im kommenden Jahr. Ziel der VUD- und MFT-Kampagne ist es nun, Forderungen der Universitätskliniken in diesen Diskussionsprozess einzubringen, um ergänzend zum vorherrschenden Fallpauschalensystem eine langfristige, solide und auskömmliche Finanzierung der medizinischen und pflegerischen Leistungen an Universitätskliniken für Patientinnen und Patienten zu gewährleisten. Der Titel der Kampagne, an der sich in Hessen neben Gießen und Marburg auch das Frankfurter Universitätsklinikum beteiligt, lautet: "Wir leisten mehr: Die Deutsche Hochschulmedizin".
Das UKGM und die im VUD und MFT zusammengeschlossenen Uniklinika nennen insbesondere folgend acht Sonderaufgaben, die primär von der Hochschulmedizin übernommen werden, ohne dafür ausreichend finanzielle Mittel zu bekommen:
- Hochschulambulanzen
- Extremkostenfälle
- Innovation
- Facharztweiterbildung
- Notfallversorgung
- Seltene Erkrankungen
- Interdisziplinäre Zentren
- Aufgabenverbund von Krankenversorgung, Forschung und Lehre
Die Universitätsklinika belastet wie alle Krankenhäuser, dass die Kosten für Personal, Medikamente und Energie in jedem Jahr deutlich stärker steigen als die von den Krankenkassen gezahlten Entgelte. Zudem gehen die Investitionszuschüsse der Bundesländer immer weiter zurück. Das UKGM nimmt unter den Uniklinika aufgrund der im Jahr 2006 erfolgten Privatisierung der Patientenversorgung eine Sonderrolle ein und nimmt an den hessischen Landesförderprogrammen anders als alle anderen öffentlichen und privaten Kliniken nicht teil.
Im Vergleich zu anderen Krankenhäusern übernehmen Uniklinika zahlreiche weitere Sonderaufgaben für das Gesundheitswesen, ohne dafür eine ausreichende Vergütung zu erhalten:
Ambulanzpauschalen
Nach dem Gesetz dienen die Ambulanzpauschalen lediglich dazu, Krankheitsbilder und deren Therapien zu erforschen und angehende Ärzte auszubilden. Denn laut Sozialgesetzbuch sind allein die niedergelassenen Vertragsärzte für die ambulante Versorgung der Patienten zuständig. Doch das ist eine Fiktion: Insbesondere in der hochspezialisierten tertiären Ambulanzversorgung – also die spezielle ambulante Versorgung im Unterschied zur primärärztlichen Grundversorgung und zur grundständigen fachärztlichen Versorgung – werden viele Angebote nur oder überwiegend durch die Universitätsmedizin bereitgestellt. Aus medizinischer Sicht ist es jedoch generell notwendig, eine spezialisierte ambulante Versorgung bei allen fortschreitenden, die Lebenserwartung deutlich reduzierenden Erkrankungen angemessen zu vergüten. Zum Beispiel ist es bei neurologischen Erkrankungen wie Morbus Huntington, Parkinson oder Demenzen wichtig, dass die Patienten schwerpunktmäßig von Ambulanzteams betreut werden, die umfassende Erfahrungen mit diesen Krankheitsbildern haben. Derzeit erhalten die Uniklinika für Patienten mit diesen und anderen schwerwiegenden Erkrankungen keine adäquate ambulante Vergütung.
Extremkostenfälle
Als Kliniken der Maximalversorgung und durch ihren universitären Status als höchste medizinische Versorgungsstufe übernehmen die Universitätsklinika Patienten mit besonders schwierigen und komplizierten Erkrankungen. Damit ist der Anteil an besonders teuren Behandlungen – den Extremkostenfällen – im Vergleich zu anderen Kliniken signifikant höher. Die hierbei zu erbringenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sind extrem aufwendig und benötigen eine teure Infrastruktur. Zudem erfordert die Versorgung Schwerstkranker eine hohe Interdisziplinarität und geht zumeist mit einer überdurchschnittlich langen Verweildauer einher. Die entsprechenden Zusatzkosten werden über eine normale, als Mittelwertkalkulation festgesetzte DRG-Fallpauschale jedoch nicht immer ausreichend abgebildet. Das Risiko, dass aufgrund solcher Fälle Defizite entstehen, ist bei den Universitätsklinika überproportional hoch.
Innovationszentren
Moderne Medizin lebt von ständigen Innovationen, um die Grenzen der diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten weiterzuentwickeln. Vor allem in der Universitätsmedizin werden neue Behandlungsmethoden klinisch erprobt und erstmals angewandt. Medizinische Innovationen zu etablieren, ist mit mehrfachen finanziellen Belastungen verbunden. Allein die dafür notwendige Infrastruktur zu schaffen und die damit arbeitenden Fachkräfte zu schulen, führt zu einem erheblichen Aufwand. Zudem sind neue Produkte und Verfahren in den ersten Jahren der Markteinführung oft extrem teuer. Außerdem müssen diese Innovationen klinisch kontrolliert eingeführt werden. Die erforderlichen Studien und Untersuchungen sind ihrerseits aufwendig und begründen einen weiteren Finanzierungsbedarf. Schließlich wird die Eingliederung innovativer Leistungen in das Entgeltsystem zumeist jahrelang hinausgezögert. Eine systematische Lösung dieser Problematik ist derzeit nicht in Sicht. Der größere Profiteur des Status quo ist die gesetzliche Krankenversicherung: Als Kostenträger von mehr als 90 Prozent der Patienten lehnt sie eine Finanzierungsbeteiligung in vielen Fällen mit fragwürdigen rechtlichen Begründungen ab. Die Universitätsmedizin, die sich ihrer Aufgabe als Zentrum von Innovationen nicht entziehen kann, bleibt somit zum großen Teil auf ihren Kosten sitzen.
Weiterbildung
Auch die ärztliche Weiterbildung ist für die Universitätsklinika mit einem sehr hohen finanziellen Aufwand verbunden: Berufsanfänger haben bei weitem nicht die Produktivität wie erfahrene Fachärzte. Für die gleichen Leistungen werden oftmals mehr Ärzte benötigt, dadurch fällt ein zusätzlicher direkter Personalaufwand an. Zusätzlich muss auch für die erfahrenen Ober- und Fachärzte ein zusätzlicher Aufwand veranschlagt werden, weil diese sich um die Anleitung der Berufsanfänger kümmern. Dies ist zumeist dann einschlägig, wenn forensische Vorschriften auf den Facharztstandard abheben. Insgesamt verzögern sich in den Universitätsklinika viele Abläufe durch den überdurchschnittlich hohen Anteil von Ärzten in der Weiterbildung. Trotzdem nehmen die Uniklinika diese Verantwortung mit großem Engagement wahr.
Notfallversorgung
Ein großes Ungleichgewicht herrscht bei der Versorgung von Notfallpatienten: Es gibt Krankenhäuser, die prinzipiell keine Notfälle behandeln. Andere behandeln wiederum nur selektiv zu bestimmten Zeiten. Wieder andere beteiligen sich nur in ausgewählten Fachdisziplinen oder nur in den Grenzen von klar definierten Fallkonstellationen, um ihre Vorhaltungen zu limitieren. Eine komplette Notfallversorgung rund um die Uhr über alle chirurgischen, internistischen und neurologischen Disziplinen bieten nur wenige der rund 2.000 Krankenhäuser in Deutschland an. Denn eine umfassende Notfallversorgung produziert hohe Vorhaltekosten. Universitätsklinika sichern 365 Tage im Jahr rund um die Uhr die Vor-Ort-Präsenz von Fachärzten aller Disziplinen ab. Notfälle werden interdisziplinär durch die jeweils notwendigen Experten untersucht und behandelt. Ob die Zahl der Fälle und damit die Summe der Entgelte aus Fallpauschalen, die Vorhaltekosten für fachübergreifend besetzte Notaufnahmen abdeckt, muss selbst für solche Krankenhäuser bezweifelt werden, die nicht wie die Uniklinika eine Maximalversorgung anbieten können. Die Unterschiede im Engagement für die Notfallversorgung müssten im Finanzsystem ausgeglichen werden. Ein solcher Ausgleich ist aber bislang nicht gelungen. Derzeit wird der Basisfallwert von knapp 3.000 Euro nur bei solchen Häusern um 50 Euro vermindert, die nachweislich überhaupt nicht an der Notfallversorgung teilnehmen. Es ist offensichtlich, dass damit der Zusatzaufwand für eine unfallchirurgische oder internistische Nothilfe, eine Schlaganfallstation oder ein Herzinfarktzentrum nicht annähernd beglichen werden kann. Das aktuelle System ermöglicht Krankenhäusern, sich einer defizitbringenden Leistung zu entziehen – sie muss dann von anderen, vor allem den Universitätsklinika, ohne angemessenes Entgelt vorgehalten und erbracht werden.
Seltene Erkrankungen
Seltene Erkrankungen sind meist genetisch mitbedingt und zurzeit häufig nicht heilbar. Deshalb bedürfen davon betroffene Patienten einer besonders zeitintensiven Zuwendung und einer aufwendigen Spezialdiagnostik. Da diese Krankheiten zumeist nur in kleinen Fallzahlen pro Krankenhausstandort anfallen, greift das diagnosebezogene Fallpauschalensystem nicht. Denn deren kalkulatorische Basis sind hinreichende Fallzahlen mit prüfbaren statistischen Verteilungen als Datengrundlage. Trotz der Finanzierung über den Paragraphen 116b des Sozialgesetzbuches gibt es ein Missverhältnis zwischen den erbrachten Leistungen und der Vergütung. Dabei komplett unberücksichtigt bleiben wichtige Angebote wie eine nicht nur bei stationären Aufenthalten benötigte spezielle Physiotherapie und psychosoziale Betreuung der Patienten. Derzeit werden diese Leistungen oft durch externe Geldgeber wie zum Beispiel gemeinnützige Stiftungen vorfinanziert. Politisch ist dieses Problem erkannt. Mit dem NAMSE-Prozess (Nationaler Aktionsplan für Menschen mit Seltenen Erkrankungen), der den Aufbau spezialisierter Zentren vorantreiben soll, wurde der richtige Weg eingeschlagen. Die Umsetzung steht aber derzeit noch aus.
Interdisziplinäre Krankenversorgungszentren
Moderne Hochleistungsmedizin ist fachübergreifend und lebt vom ständigen Innovationstransfer. Interdisziplinarität ist deswegen teuer, weil viele Spezialisten sich gleichzeitig mit einem Patienten beschäftigen, beispielsweise in Fallkonferenzen. Folge sind deutlich erhöhte Personalkosten. Der höhere Aufwand, der auch Koordination, umfassendes Qualitätsmanagement und eine lückenlose Dokumentation beinhaltet, schlägt sich in einer besseren Behandlungsqualität und damit verbunden auch wissenschaftlich belegbaren Ergebnissen nieder. Trotz der gesetzlichen Regelung, für solche Behandlungszentren Zuschläge mit den Krankenkassen aushandeln zu können, gehen die Uniklinika hier meist leer aus. Denn die Vorgaben wurden bislang nicht angewandt oder die Kassen weigern sich, den echten und kompletten Zusatzaufwand für Dokumentationen, Fallkonferenzen, Beratungen und Zweitmeinungen, Auswertungen und Nachkontrollen zu erstatten. Damit bleiben gerade universitätsmedizinische Behandlungszentren für Krebs, Gefäßerkrankungen, Rheuma und seltene Erkrankungen unterfinanziert.
Aufgabenverbund und Organisationskosten
Nur die Universitätsmedizin geht mehreren Aufgaben gleichzeitig im Verbund mit Forschung und Lehre nach. Damit hat sie organisatorisch erhebliche Nachteile gegenüber Krankenhäusern, die sich überwiegend der stationären Krankenversorgung widmen können. Solche Mischaufgabengebiete lassen sich nicht annähernd so effizient gestalten wie die Übertragung nur der Krankenversorgung. Mit diesem Aufgabenverbund sind zudem erhebliche zeitliche Verzögerungen verbunden. Die Universitätsmedizin hat allein aus dem Aufgabenverbund ein Organisationshandicap und damit einen höheren Zeit- sowie Kostenaufwand gegenüber reinen Krankenhäusern. Ein Beispiel für diese Handicaps sind die Besetzungsverfahren für Professuren, die über aufwendige, stark regulierte Berufungsverfahren, die sich an akademischen Traditionen orientieren, abgewickelt werden. Weitere Nachteile des Organisationsverbundes resultieren aus doppelten Strukturen wie beispielsweise in der Verwaltung oder in der Personalvertretung. Auch die Notwendigkeit, die Belange von Forschung und Lehre mit denen der Krankenversorgung zu synchronisieren, bedeuten einen deutlich höheren Aufwand für die Uniklinika.
Weitere Informationen:
VUD: www.uniklinika.de und MFT www.mft-online.de